Ювенильный ревматоидный артрит у детей

Прогноз и лечение ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) у детей

В детской ревматологии пациенты с юношеским или ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) занимают особое место. Не так давно термин ЮРА включал все хронические воспаления суставов, продолжающиеся более месяца у всех детей, которым ещё нее исполнилось 16 лет. Сейчас существует несколько классификаций, основывающиеся на особенностях течения заболевания. Тем не менее, согласно общепринятой терминологии, ЮРА относится к системным болезням, при которой наблюдается преимущественное поражение различных суставов воспалительно-деструктивного характера.

В настоящее время ювенильный ревматоидный артрит у детей принято считать одной из тяжёлых ревматических патологий. Как показывает клиническая статистика, ЮРА диагностируется примерно в 4–12 случаев на 100 тысяч пациентов детского возраста. Многолетние наблюдения свидетельствуют, что девочки чаще болеют, по сравнению с мальчиками.

Хронический артрит у детей нередко заканчивается преждевременной инвалидностью.

На сегодняшний день точные причины ювенильного артрита неизвестны. Многие учёные придерживаются мнения, что на развитие заболевания влияет много различных факторов. Однако выделить первостепенную роль каких-то отдельных факторов достаточно сложно. Что может предрасполагать или способствовать возникновению серьёзной ревматической патологии в детском возрасте:

• Некоторые виды вирусов, которые могут длительное время находиться в организме (например, ретровирусы, коронавирусы и др.).
• Хронические болезни, ослабляющие иммунитет.
• Перемерзание.
• Травмы и повреждения.
• Неблагоприятные условия проживания.
• Радиация.
• Хроническое отравление тяжёлыми металлами (в частности, кадмием и хромом).

Наличие только воспалительного процесса в суставах не всегда указывает на то, что у ребёнка именно артрит ювенильный ревматоидный, а не реактивный или инфекционный.

Клиническая картина

В превалирующем большинстве случаев заболевание имеет тяжёлое хроническое прогрессирующее течение и рано или поздно заканчивается инвалидностью для ребёнка. На разнообразие и интенсивность клинических симптомов и признаков ювенильного артрита у детей влияют возраст пациента, наследственность, пол, исходное состояние иммунитета, условия быта, адекватная терапия. Выделяют следующие основные варианты течения болезни:

• Системное.
• Полиартикулярное.
• Пауциартикулярное.

Системная форма

Юношеский артрит с системным началом встречается в 10–18% случаев. Может начаться в любом возрасте. Частота заболеваемости приблизительно одинакова как у мальчиков, так и у девочек. Отмечается различное поражение суставов. Бывает, что воспаление суставов возникает через несколько месяцев, а порой и лет, после начала патологии. В таких случаях доминируют боли в суставах и мышцах, которые усиливаются на пике лихорадки.

У некоторых может отмечаться симметричное поражение нескольких групп суставов. Обычно воспалительный процесс затрагивает бёдра, колени и голеностоп. Для части пациентов характерен полиартрит с распространением патологических изменений на шейный отдел позвоночного столба. Довольно-таки быстро развиваются серьёзные деформации, контрактуры и гипотрофия мышц. Какие могут быть системные проявления при этой форме ювенильного артрита:

• Подъём температуры до высоких цифр, особенно утром. Ярко выраженный озноб. Когда температура спадает, возникает обильное потоотделение.
• Высыпания по телу в виде различных пятен и папул. Главная особенность – могут быстро появляться и исчезать.
• Поражается сердце (миокардит).
• Страдает дыхательная система (пневмонит, альвеолит, плеврит).
• Нарушается кожная чувствительность.
• Увеличивается печень и селезёнка.
• Поражаются мелкие кровеносные сосуды (васкулит). Кожа приобретает синеватый оттенок в области кистей и стоп.
• Обнаруживается увеличение лимфоузлов.

При системном ювенильном артрите возможны такие осложнения, как амилоидоз, задержка развития, выраженные нарушения работоспособности сердца и лёгких, геморрагические высыпания, нарушения сознания, коматозное состояние, присоединение инфекции.

Если во время не оказана медицинская помощь, высок риск летального исхода.

Полиартикулярная форма

Этот вариант течения диагностируется почти у каждого третьего пациента с ювенильным ревматоидным артритом. Клиническая картина во многом зависит от обнаружения ревматоидного фактора (РФ) при лабораторном исследовании крови пациента. Нередко отмечается подъём температуры до 37,5–38,0 °C.

Если лабораторный тест на РФ положительный, наблюдаются следующие признаки и симптомы:

• Чаще страдают дети в возрасте 8–15 лет.
• Основная часть пациентов – это девочки (80%).
• Фиксируется симметричное поражение многих суставов. Патологический процесс затрагивает как крупные, так и мелкие суставы кистей и стоп.
• Выраженные структурные деформации появляются в течение полугода с начала болезни. Менее чем за 12 месяцев формируются стойкие анкилозы (неподвижность) в области запястья.
• Деструктивный артрит выявляется в 50% случаев.

Клиническая картина полиартикулярной формы при отрицательном тесте на ревматоидный фактор:

• Может развиться у детей любого возраста.
• Также чаще диагностируется у девочек.
• Поражаются крупные и мелкие суставы на обеих конечностях.
• Патологический процесс затрагивает шейный отдел позвоночника.
• Обычно течение заболевания относительно доброкачественное. Только у 10% детей возникают тяжёлые деформации суставов.
• Возможно воспаление сосудистой оболочки глаза.

Среди осложнений полиартикулярной формы следует отметить выраженную контрактуру суставов, раннюю инвалидизации и существенную задержку развития, особенно если болезнь началась в раннем возрасте и имела тяжёлое быстропрогрессирующее течение.

Пауциартикулярная форма

Установлено, что пауциартикулярный юношеский артрит наблюдается в 50% случаев. Для этой формы заболевания характерно два варианта течения:

• Локализованный. На всём протяжении болезни поражается не более четырёх суставов.
• Генерализованный. Первые полгода отмечается типичное локализованное поражение. Но со временем воспалительный процесс начинает переходить на новые суставы.

Раннее или позднее начало заболевания будет определять клиническую картину пауциартикулярного юношеского артрита. Ранний дебют отмечается у детей в возрасте 1–5 лет. Девочки чаще подвержены этому варианту течения. Отмечается несимметричное поражение суставов. Прежде всего, страдают локти, колени, голеностоп. Серьёзные структурные изменения суставных элементов фиксируются в каждом четвёртом случае. Примерно в 30–40% случаев обнаруживается воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза.

Реже встречается позднее начало пауциартикулярного юношеского артрита, которое развивается в 8–15 лет. Преимущественно болеют мальчики (до 90%). В основном страдают суставы нижних конечностей (тазобедренный, стопа). Патологический процесс может поражать крестцово-подвздошное сочленение. Достаточно редко, по сравнению с ранним началом суставной болезни, выявляется острое воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза (менее чем в 10%).

Возможные осложнения пауциартикулярного юношеского артрита:

• Неравномерное развитие конечностей в длину.
• Тяжёлые последствия для глаз (глаукома, катаракта и т. д.).
• Преждевременная инвалидность из-за серьёзного поражения глаз и опорно-двигательной системы.

Независимо от формы заболевания ювенильный хронический артрит требует своевременного и оптимального лечения.

Диагностика

Правильное клиническое обследование играет определяющую роль в диагностике ювенильного артрита. Какие характерные симптомы и признаки будут указывать на ЮРА:

• Воспаление одного и более суставов, которое продолжается несколько месяцев.
• Поражение кистей и стоп, носящее симметричный характер.
• Воспаление синовиальной суставной оболочки и бурсы (синовит, бурсит).
• Ограниченная подвижность в поражённых конечностях.
• Атрофия мышц.
• Скованность по утрам.
• Системные проявления (увеит, иридоциклит, миокардит, пневмонит, альвеолит, васклуит, гепатоспленомегалия и т. д.).

Решающие значение при постановке диагноза придаётся лабораторной диагностики. Основной показатель, который интересует лечащего врача – это наличие или отсутствие ревматоидного фактора. Также берутся во внимание показатели клинического и биохимического анализов крови, указывающие на развитие воспаления в организме (лейкоциты, нейтрофилы, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок и др.).

При отсутствии противопоказаний проводят рентгенологическое исследование, который позволяет обнаружить околосуставной остеопороз, нарушение структуры кости, уменьшение суставной щели, анкилоз, патологические изменения в позвоночном столбе. Для детальной оценки состояния внутри- и околосуставных структур применяют ультразвуковое обследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Стоит заметить, что в большинстве случаев диагноз ювенильный артрит у детей выставляется коллегиально с привлечением дополнительных специалистов, таких как ортопед, окулист, эндокринолог, фтизиатр, гематологи и др.

Определить, какой у ребёнка артрит – ювенильный ревматоидный, реактивный, инфекционный, ревматический или псориатический – может только высококвалифицированный специалист.

Комплексно-индивидуальный подход является приоритетным в лечении ювенильного ревматоидного артрита у детей. Чего рассчитывает добиться лечащий врач при назначении курса терапии:

• Подавить воспалительный процесс.
• Избавить ребёнка от поражения суставов и системных проявлений заболевания.
• Восстановить функциональность суставов.
• Предотвратить или хотя бы замедлить деструктивные процессы в суставах.
• Избежать преждевременной инвалидности.
• Добиться более-менее стабильной ремиссии.
• Улучшение качества жизни ребёнка.

Первичная профилактика ювенильного хронического артрита не проводится.

Немедикаментозное лечение

Если отмечается обострение болезни, необходимо пересмотреть двигательный режим. Полное обездвиживание сустава за счёт лонгеты или шины не применяется, поскольку может привести к возникновению контрактур, гипотрофии мышц и анкилозу. Дозированная физическая активность обеспечивает сохранения функциональности суставов. На пользу пойдут занятия плаванием, пешие прогулки, езда на велосипеде. Отрицательный эффект оказывают бег, прыжки и активные виды спорта.

Специальная диета не предусмотрено, но питание должно быть сбалансированным и полноценным. Рекомендуется рацион с повышенным количеством витаминов и необходимых микроэлементов (калия, кальция, фосфора и др.). При глюкокортикоидной терапии лучше перейти на белковую диету. Лечебное голодание категорически противопоказано.

Одним из главных компонентов лечения ювенильного ревматоидного артрита у детей считается лечебная гимнастика. Комплекс физических упражнений, прописанный лечащим врачом, вне стадии обострения выполняется каждый день. Занятия ЛФК помогают увеличить объём движения в поражённых конечностях, устранить контрактуры, восстановить тонус, силу и объём мышц. При назначении лечебной физкультуры учитывают индивидуальные возможности пациента.

Ортопедическую коррекцию проводят с помощью специальных шин, лонгет, ортезов и т. д. Во время физических нагрузок и тренировок их рекомендуется снимать. Если имеются признаки остеопороза в позвоночном столбе, показано применение корсетов.

Не стоит забывать, что любые ортопедические средства могут быть использованы только с разрешения специалиста.

Лекарственная терапия

Основная роль в лечении ювенильного ревматоидного артрита возложена на использование различных медикаментозных препаратов. Согласно стандартной клинической практике, лекарственная терапия включает применение:

• Нестероидных противовоспалительных средств.
• Глюкокортикостероидные препараты.
• Базисные противовоспалительные препараты.
• Специальные иммуноглобулины.

Только нестероидные противовоспалительные препараты (монотерапия) назначаются при невыраженных формах поражения суставов без системных клинических симптомов на протяжении не более 2–3 месяцев. При полиартикулярном или системных формах ювенильного ревматоидного артрита обычно комбинируют НПВС с цитостатическими иммунодепрессантами. Для уменьшения риска возникновения побочных реакций со стороны пищеварительной системы и почек рекомендуют применять НПВС более нового поколения (например, Мелоксикам или Нимесулид). Необходимо быть предельно осторожными при применении НПВС во время обострения системных проявлений из-за возможного развития серьёзных проблем с кровеносной системой (ДВС-синдром).

Назначение глюкокортикоидов детям требует особого внимания. Показанием к переходу на глюкокортикоидную терапию является:

• Крайне выраженные системные проявления заболевания.
• Чрезмерно высокая активность воспалительно-деструктивного процесса в суставах.
• Недостаточная эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов.

Приём глюкокортикоидов обязательно сочетается с иммуносупрессивными препаратами. В некоторых случаях стоит задействовать пульс-терапию метилпреднизолоном, которая сводится в применении высоких доз препарата в течение нескольких дней. Следует отметить, что дозу стероидных лекарств следует снижать постепенно. Если резко прекратить применения глюкокортикоидов, возможно развитие болей в мышцах и суставах, подёргивания конечностей, подъёма температуры, озноба, рвоты, нарушения психоэмоционального состояния и т. д. С целью профилактики остеопороза рекомендуется принимать препараты кальция и витамина D.

Базисные противовоспалительные препараты составляют основу лечения ювенильного ревматоидного артрита. В основном базисная терапия включает следующие виды препаратов:

Наибольшей эффективностью при суставных формах заболевания обладает Метотрексат и Сульфасалазин. Вместе с тем при системном варианте течения чаще назначают Циклоспорин. Если не удаётся добиться желаемого результата с помощью одного базисного противовоспалительного препарата, переходят на комбинированную иммуносупрессивную терапию. Какие возможны комбинации:

• Метотрексат и Циклоспорин.
• Циклоспорин и Сульфасалазин.
• Метотрексат и Гидроксихлорохин.

Сегодня перспективным направлением в терапии ювенильного хронического артрита является применение моноклональных антител (специальные иммуноглобулины). Классическим примером этой группы лекарств считается Инфликсимаб.

Дозировка практически всех медикаментозных препаратов для ребёнка, страдающего ревматоидным артритом, должна быть определена с ювелирной точностью. Как правило, она рассчитывается на килограмм массы тела пациента.

Локальная терапия

Местное использование глюкокортикоидов может быстро справиться с воспалением в суставах и сохранить их функциональность. Как правило, детям назначают Дипроспан, который вводят внутрисуставно. Терапевтический курс определяет лечащий врач, но в среднем при активной форме заболевания применяют 2–3 укола с интервалом в 30 дней. Кроме Дипроспана, могут использовать Метилпреднизолон или Бетаметазон, обладающие пролонгированным действием. При подозрении на инфекционный артрит глюкокортикоидные лекарственные препараты не задействуют.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей процесс весьма длительный и скрупулёзный.

Особенности ведения пациентов

Курировать пациентов с ювенильным ревматоидным артритом должен детский ревматолог совместно с кардиологом, педиатром, окулистом и другими специалистами. Особенности ведения детей, имеющих диагноз ЮРА:

• Системный вариант течения предусматривает госпитализацию не менее трёх раз в год.
• Госпитализация показана при любом обострении ЮРА с системным началом.
• С полиартикулярной и пауциартикулярная формами заболевания проводят плановую госпитализацию 1–2 раза в течение 12 месяцев.
• Консультация детского ревматолога должна проходить один раз в месяц.
• При терапии базисными противовоспалительными препаратами каждые 14 дней делают клинический и биохимический анализы крови.
• Электрокардиография показана каждые 3–5 месяцев.
• Обследование у окулиста назначают раз в квартал.
• Дети с системными проявлениями ЮРА должны обучаться на дому или по индивидуальной школьной программе.
• При необходимости решается вопрос с медицинской комиссией об оформлении соответствующей группы инвалидности.
• Занятия физической культурой в общей группе противопоказаны. Ходить следует только на ЛФК.
• Если проводится терапия базисными противовоспалительными препаратами, реакция Манту и рентгенологическое исследование грудной полости выполняют раз в полгода.

Если не лечить ювенильный хронический артрит (ЮХА), заболевание будет прогрессировать и неминуемо приведёт к очень тяжёлым осложнениям.

Вполне естественно, что большинство родителей интересует прогноз на будущее у детей с ювенильным ревматоидным артритом. Многие факторы определяют исход заболевания. Примерно в 40–50% случаев прогноз наблюдается благоприятный. Ремиссия может продлиться несколько лет. Однако в некоторых случаях даже после стабильной многолетней ремиссии возможно возникновение резкого обострения. В то же время почти у каждого третьего пациента отмечается частое рецидивирующее течение болезни.

Неблагоприятный исход может ожидать детей, которые проходили продолжительную глюкокортикоидную терапию. У каждого второго ребёнка возникают тяжёлые формы деструктивного артрита. Довольно-таки часто отмечается выраженная функциональная недостаточность жизненно важных органов.

Кроме того, почти у всех пациентов с полиартикулярной формой заболевания, развившегося в раннем возрасте, отмечается неблагоприятный прогноз. В 40% случаев ранний пауциартикулярный юношеский артрит приводит к деструктивному поражению многих суставов. При позднем начале нередко возникает анкилозирующий спондилит, характеризующийся воспалением позвоночного столба с резким ограничением подвижности в поражённых отделах. У 15% детей с увеитом заболевание может закончиться слепотой.

Летальный исход при ювенильном ревматоидном артрите фиксируется редко. Как правило, к смерти пациента может привести амилоидоз или инфекционные осложнения, развившееся при ЮРА с системным началом в результате продолжительной глюкокортикостероидной терапии.

Ювенильный ревматоидный артрит у детей

Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — это системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов. Диагноз ЮРА ставится при длительно текущих артритах (более 1,5 месяцев) при отсутствии другой выявленной патологии суставов у детей в возрасте до 16 лет. ЮРА довольно редко встречающееся заболевание.

Этиология его в настоящее время достаточно неизучена. Предполагается, что важную роль в возникновении этого заболевания играют генетическая предрасположенность и особенности иммунной системы. Не исключается и воздействие вирусов на иммунитет.

По статистике больше подвержены возникновению заболевания девочки. Отмечено, что чем позже возникло заболевание, тем тяжелее его течение. Развитие и злокачественное течение патологического процесса без адекватного лечения часто приводит к инвалидизации и даже к смертельному исходу.

Международная классификация ювенильного ревматоидного артрита включает несколько аспектов:

По типу поражения бывает системный артрит; олигоартрит (персистирующий и распространенный); полиартрит .

В зависимости от характера течения ювенильный артрит подразделяется на острый (реактивный) и подострый.

По локализации выделяют суставную и висцерально-суставную формы (наряду с суставами, поражаются внутренние органы).

По течению ювенильный ревматоидный артрит делится на медленно прогрессирующий, умеренно прогрессирующий и быстро прогрессирующий.

Патогенез заболевания

Активация заболевания начинается с инициирования гуморального иммунитета. В синовиальной оболочке пораженного сустава происходит нарушение внутренней микроциркуляции и разрушение клеток. В ответ на это начинают вырабатываться измененные иммуноглобулины G, которые являются чужеродными для организма. Соответственно, в клетках синовии вырабатываются иммунокомпетентные клетки, а именно анти-иммуноглобулины G, которые обеспечивают местный иммунитет. Их ещё называют ревматоидным фактором. Для последних измененный IgG является антигеном. В результате IgG и анти-IgG формирует иммунный комплекс, который, циркулируя в суставной полости, разрушает сосуды и синовиальную оболочку хряща.

Это приводит к выработке большого количества цитокинов макрофагального происхождения и ещё большему разрушению суставной полости. В итоге процесс распространяется на хрящ и кость. Под действие цитокинов активируется неоваскуляризация. Все эти процессы способствуют поддержанию хронического воспаления в суставе. А пропитанная иммунокомпетентными клетками и иммунными комплексами синовиальная оболочка препятствует поступлению питательных веществ и лекарственных препаратов к хрящу.

Анти-IgG с током крови разносится по всему организму. Этим объясняется поражение других внутренних органов и тяжесть данного заболевания.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Клиническая картина ювенильного ревматоидного артрита

Проявления ювенильного артрита довольно разнообразны, как и его формы. Но общим симптомом для всех является артрит. Сначала появляется скованность и болезненность вокруг сустава, затем припухлость и покраснение, местная гипертермия. Чаще всего в детском возрасте поражаются основные крупные и более мелкие суставы. Характерным для ювенильного ревматоидного артрита считается поражение сочленений шейного отдела позвоночника и нижнечелюстно-височных суставов. Это в дальнейшем приводит к возникновению тяжелых деформаций и нарушению развития, так как ребенок ещё растет.

Острое течение заболевания характерно для дошкольников и учеников начальных классов. Наряду с возникновением артрита, повышается общая температура тела до высоких фебрильных цифр, может возникать аллергическая сыпь на теле. Нередко увеличиваются региональные лимфоузлы, печень и селезенка. При данной форме заболевания поражение суставов обычно двустороннее. Иногда клинические проявления сначала больше выражены только с одной стороны, и можно ошибочно предположить, что процесс односторонний. Острое течение ЮРА злокачественное, быстропрогрессирующее и с неблагоприятным прогнозом.

Подострое течение характеризуется медленным началом и развитием заболевания. Процесс обычно начинается, с одной стороны. Другие суставы вовлекаются значительно позже. Выраженной болезненности может не быть. Выявляется припухлость в области сустава, нарушение его функции. У ребенка появляется утренняя скованность, которая может сохраняться в течение часа. Ребенок малоподвижен, с трудом ходит. Дети до двух лет вообще перестают ходить. Повышение общей температуры тела бывает редко и только до субфебрильных цифр. Лимфатические сосуды слегка увеличены. Печень и селезенка без изменений. Подострое течение ЮРА характеризуется более благоприятным прогнозом и лучше поддается лечению.

Системный ревматоидный артрит

Эта форма заболевания проявляется сочетанием артрита с симптомами поражения внутренних органов. Одним из таких симптомов является повышение температуры, в основном в утренние часы. Часто на высоте гипертермии наблюдается появление сыпи, которая носит папулёзный характер. Исчезает самостоятельно, не зудит. Привычная локализация сыпи – область суставов, лицо, боковые поверхности ягодиц и бедер.

К наиболее опасным проявлениям системной формы ЮРА относится скопление серозной жидкости в полостях и внутренних органах, в том числе в сердечной мышце и в полости легких. У больных появляются признаки сердечной и легочной недостаточности .

Увеличиваются практически все группы лимфоузлов. Они становятся крупными, хорошо пальпируются, не спаяны с кожей и между собой, безболезненны, иногда выступают над поверхностью кожи.

Увеличиваются печень и селезенка из-за общей интоксикации организма.

Олигоартрит

Встречается наиболее часто. Выделяют персистирующий олигоартрит, при котором за весь период болезни поражено не более четырех суставов, и прогрессирующий. При нем количество пораженных суставов увеличивается после шести месяцев течения заболевания.

При олигоартритическом типе ювенильного артрита процесс бывает односторонним. Могут поражаться как крупные, так и мелкие суставы. Манифестировать заболевание может в любом возрасте, начиная с 1 года. Часто сопровождается развитием увеита (воспаления внутренних оболочек глазного яблока). Выделяют олигоартрит с ранним, поздним началом и встречающийся у всех возрастных групп детей. Последствия этой формы ювенильного ревматоидного артрита тяжелые: задержка роста, асимметрия конечностей, в том числе и в длину, катаракта и слепота (последствия увеита), инвалидизация.

Полиартрит

Встречается реже олигоартритической формы ЮРА. По наличию или отсутствиюревматоидногофактора выделяют серонегативный и серопозитивный подтип:

При серопозитивном по ревматоидному фактору варианте отмечается поражение суставов конечностей. Быстро формируются необратимые изменения суставных поверхностей костей. Заболевание характеризуется подострым течением и считается ранним проявлением ревматизма взрослых.

Серонегативный подтип по ревматоидному фактору поражает обычно суставы шейного отдела позвоночника и височно-челюстные сочленения. Возникает заболевание достаточно рано (с 1 года) и характеризуется доброкачественным течением.

При раннем возникновении обоих подтипов полиартрита происходит выраженная, необратимая задержка роста и ранняя инвалидизация. В суставах образуются сложные контрактуры, которые с трудом поддаются лечению.

Стоит отметить, что любая клиническая форма ювенильного ревматоидного артрита несет собой достаточно тяжелые последствия. Особенно опасно ранняя манифестация заболевания и частые рецидивы. Также неблагоприятным считается сразу развитие системной формы ЮРА и младший детский возраст. Поэтому важно, как можно быстрее правильно поставить диагноз и начать лечение.

Диагностические признаки

Во-первых, необходимо обратить внимание на клинические проявления:

высыпания на теле, особенно вокруг суставов

необъяснимые скачки температуры тела

При наличии таких симптомов стоит также выяснить, нет ли в семье родственников, страдающих ревматоидным артритом.

Во-вторых, необходимо сделать рентген пораженных суставов, где можно определить стадию заболевания (их четыре) и характер поражения суставов. На снимке будет видно изменение суставной поверхности хряща, сужение полости, сращение синовиальных оболочек между собой и другие изменения.

Обязательно исследуют кровь больного на наличие ревматоидного фактора и антител. Смотрят СОЭ, уровень лейкоцитов и гемоглобина. Как правило, для ЮРА характерен высокий нейтрофильный лейкоцитоз и анемия. Уровень СОЭ свидетельствует о степени активности заболевания. Соответственно, чем выше показатель СОЭ, тем более активен процесс. Также в крови появляется С-реактивный белок, IgG и IgM. Часто общий анализ крови может оставаться в пределах нормы.

ЭКГ и УЗИ сердца покажет изменения в миокарде. Обязательно пройти осмотр у офтальмолога для исключения глазных проявлений ЮРА (осмотр глазного дна, сред глаза и угла).

Аспекты лечения

Основой лечения ювенильного ревматоидного артрита является подавление выраженной воспалительной реакции в суставах, устранение системных проявлений и минимизация последствий заболевания.

Важным аспектом в лечении является соблюдение правильного режима двигательной активности ребенка. Нельзя использовать полную иммобилизацию суставов, так как это приведет к усугублению процесса и развитию стойких контрактур. Необходимо рекомендовать спокойные пешие прогулки, езду на велосипеде, плавание. Однако стоит избегать физических перегрузок, бега, прыжков, падений. При далеко зашедшем патологическом процессе и изменениях суставных поверхностей костей рекомендуется специальная лечебная физкультура под контролем врача или инструктора. Следует также использовать иммобилизационные ортезы, корсеты, костыли.

При обострении заболевания необходимо избегать воздействия солнечного излучения, переохлаждения, стрессов.

Медикаментозную терапию назначают незамедлительно после установления диагноза. Лечение обязательно проводить в стационаре. Используют в первую очередь препараты группы НПВС, которые снимают болевые ощущения и воспаление. Препараты этой группы принимают перорально. Доза рассчитывается в зависимости от имеющейся массы тела ребенка.

Практически всегда при осложненном и злокачественном течении ЮРА прибегают к внутрисуставному введению глюкокортикостероидов, которые действуют быстро и достаточно эффективно. Однако, к этим препаратам необходимо относится с осторожностью, учитывая детский возраст пациентов.

Иммуносупрессивная терапия (метотрексат, сульфосалазин) применяется для воздействия на причину развития заболевания – активность патологического гуморального иммунитета. Также является токсичной, поэтому во время лечения необходимо проводить мониторинг основных показателей крови и оценивать воздействие на костный мозг.

К хирургическому лечению прибегают при наличии выраженных изменений в суставах, ограничивающих подвижность и значительно ухудшающих качество жизни пациентов. Суть операции сводится к удалению контрактур и протезированию.

Прогноз заболевания

Прогноз для пациентов, страдающих ювенильным ревматоидным артритом относительно благоприятный, особенно при своевременно начатом лечении и адекватной реабилитации. Легкие формы заболевания могут пройти без последствий для опорно-двигательного аппарата. Тяжелые же формы всегда оставляют изменения в суставах и костях.

Системное течение ювенильного ревматоидного артрита имеет глубоко неблагоприятный прогноз. При отсутствии адекватного лечения может наступить летальный исход. Даже при успехе в лечении последствия всегда имеются, и не только в суставах. Такие пациенты обычно становятся инвалидами детства.

Автор статьи: Муравицкий Игорь Валерьевич, врач-ревматолог

Методы выявления и лечения у ребенка ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит у детей – это системная воспалительная патология соединительной ткани с преимущественным поражением суставов. Такое заболевание ведет к деструктивным изменениям суставных поверхностей, что с течением времени (если отсутствует терапия) приводит к инвалидности ребенка. Помимо этого данная болезнь опасна еще и возникновением амилоидоза почек, который и приводит к фатальным последствиям (пациенты могут умереть от почечной недостаточности).

Данный ревматический процесс диагностируется в среднем у 10-20 детей в год среди 100 000 населения. В отличие от ревматоидного артрита взрослых ювенильная форма болезни быстрее прогрессирует и тяжелее протекает. Эти особенности и послужили поводом для ученых, чтобы выделить эту патологию в особую групппу и рассматривать ее как отдельное заболевание у детей.

Болезнь протекает по типу полиартрита – типичные симптомы наблюдаются в симметричных суставах в разных частях тела. Моменты активного воспаления синовиальных оболочек, покрывающих суставные поверхности костей, ведут к их эрозированию и разрушению. А длительное аутоиммунное воспаление при ревматоидном ювенильном артрите приводит к накоплению амилоидного белка во внутренних органах. Сужение суставной щели, нарушение структуры хряща становится причиной не только выраженных болевых ощущений у ребенка, но и причиной ограниченной подвижности конечностей. Анкилоз (срастания суставных поверхностей), который является исходом длительного воспалительно-декструктивного процесса, приводит к полному ограничению движений в суставе.

Лечение такой патологии крайне непростое и длительное. Именно от того, когда была начата терапия болезни, зависит не только функция пораженных суставов, но и длительность жизни ребенка в целом.

Причины развития заболевания

Причины развития такого заболевания у детей точно не установлены до настоящего времени. Исследователям удалось выявить связь между развитием этого патологического процесса и вирусами Коксаки В, герпеса, гриппа А и В, энтеро- и ротавирусами, рядом бактериальных инфекций. Указанные инфекционные агенты запускают неспецифическое воспаление в суставах, которое в последующем и становится основой для ревматологического процесса у ребенка.

Скрытое течение вирусных и бактериальных инфекций не позволяет ни родителям, ни врачам установить даже сам факт инфицирования ребенка. Но со временем это способно привести к поражению суставов. В ряде случаев предполагается, что пусковым моментом для развития ювенильного ревматоидного артрита служат частые травмы опорно-двигательной системы.

Поэтому большинство ученых до сих пор справедливо считают, что это идиопатический процесс (т.е. причина его не ясна). Но провоцируется он рядом обстоятельств (предрасполагающие факторы):

1. Наследственная предрасположенность. Если у близких родственников ребенка наблюдались случаи возникновения не только ювенильного ревматоидного артрита, но и других форм аутоиммунных патологий, риск возникновения и развития болезни выше.
2. Переохлаждение организма. Эта особенность была замечена одной из первых. Долгое время считалось, что именно холод провоцирует развитие такого заболевания. Однако переохлаждение лишь приводит к угнетению иммунной системы, что, естественно, провоцирует как развитие скрытых в организме инфекций, так и неправильную работу клеток иммунитета.
3. Избыточное нахождение ребенка на солнце (повышенная инсоляция организма). По аналогии с переохлаждением, перегревание также приводит к сбоям в работе иммунной системы.
4. Воздействие на организм ребенка других неблагоприятных факторов окружающей среды (радиация, химические токсины и т.д.). Точная (достоверная) связь между действием этих факторов и развитием такой болезни, как ревматоидный артрит у детей, не установлена. Однако их влияние на геном организма, провоцирование мутаций в генах не оставляет сомнений относительно развития любой патологии в организме ребенка.

Каждый родитель должен понимать, что часто не удается точно определить и предсказать, возникнет ли такое заболевание у ребенка или нет, даже зная все неблагоприятные факторы. Поэтому соблюдение мер профилактики очень важно для всех детей.

Симптомы патологии

Симптомы ревматоидного артрита обычно носят невыраженный характер, но только в начале развития. Процесс может начаться с поражения одного сустава, а затем перейти в генерализованную форму, при которой затрагиваются практически все системы организма ребенка. Ювенильный артрит у детей характеризуется развитием следующих симптомов:

• Поражение суставов. Болезнь, начав с незначительного, малозаметного воспаления одного сустава, переходит в поражение крупных суставов, обычно симметрично расположенных (коленных, локтевых, плечевых и даже тазобедренных). Реже вовлекаются мелкие суставы кисти, а также шейный отдел позвоночника и суставы нижней челюсти. Ребенок будет отмечать боль, усиливающуюся при функциональной нагрузке, а также утреннюю скованность во время движения в пораженных суставах.
• Развитие мышечной атрофии и воспалительных процессов в суставных сумках (бурситы) и сухожильных влагалищах (тендвовагиниты) пораженных суставов.
• Возникновение выраженной интоксикации организма детей. Отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, пассивность, нарушение сна и плохой аппетит. Практически у всех детей развивается повышение температуры тела, иногда до очень фебрильных цифр (порядка 40-41 градуса).
• Появление кожной сыпи. Она носит так называемый «эфемерный характер» (внезапно возникает и также мгновенно проходит), локализуется в области пораженных суставов и на передней поверхности тела.
• Возникновение ревматоидных узелков – плотных образований под кожей в области пораженных суставов.
• Увеличение лимфатических узлов всех групп, а также печени и селезенки.
• Поражение глаз и внутренних органов (легких, сердца, почек и т.д.). Клиническая картина в таком случае очень разнообразна. Зависит она от степени вовлечения органа в патологический процесс. Развитие гломерулонефрита и почечной недостаточности из-за амилоидоза приводит к появлению ряда новых симптомов, связанных с общей интоксикацией организма. Такое состояние считается крайне неблагоприятным для ребенка.

Чаще всего заболевание развивается постепенно, с каждым разом вовлекая все новые суставы и становясь все более тяжелым.

Знание родителями симптомов ювенильного ревматоидного артрита, проведение регулярных медицинских осмотров ребенка и своевременная диагностика, в случае подозрения патологии суставов – это необходимые меры для выявления болезни на раннем этапе ее развития.

Диагностика и отличие от других заболеваний

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основывается на проведении лабораторных исследований, рентгенографии суставов и определении диагностических критериев. Последние достоверно установлены группой ученых, что помогает исключить субъективизм врача в отношении выявления данной патологии. Для подтверждения у детей ювенильной формы ревматоидного артрита проводят следующие обследования:

1. Сбор анамнеза и выяснение наличия характерной симптоматики заболевания. Ряд из них (длительность течения, количество пораженных суставов, развитие мышечной дистрофии, сыпи и т.д.) непосредственно коррелируют со степенью тяжести течения болезни.
2. Клинический анализ крови. Изменения в нем обычно неспецифические, однако высокий уровень СОЭ (40-50 мм/ч), а также лейкоцитоз без общих признаков инфекции всегда подозрительны для врача и дают основания ему назначать дополнительные исследования.
3. Лабораторное определение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ревматоидных факторов и белков острой фазы воспаления. Сочетание повышения уровня всех этих факторов не только указывают на воспаление в суставах, но и позволяет не сомневаться в аутоиммунной природе заболевания.
4. Рентгенография поврежденных суставов. Такое исследование позволяет определить, насколько изменяются суставные поверхности в результате хронического ревматоидного воспаления. Специальные шкалы оценки тяжести подобных изменений помогают оценивать, насколько пострадала функция сустава. Степень изменения костной ткани и сустава также отражают тяжесть течения ювенильного ревматоидного артрита.

Поскольку ревматоидный артрит у ребенка в 2 года и более старшем возрасте (до 16 лет) может протекать абсолютно по-разному, для оценки степени прогрессирования патологии врачи применяют так называемые диагностические критерии ювенильной формы болезни. Если согласно им у ребенка наблюдается всего 3 положительных ответа на представленные для разрешения вопросы – диагноз сомнительный, 4 положительных критерия по результатам обследования – определенно, речь идет о ювенильном ревматоидном артрите, если таких критериев 8 и более – течение заболевания классическое, и диагноз не вызывает сомнений.

Далее в зависимости от количества пораженных суставов, вовлечения в патологический процесс внутренних органов, положительного или отрицательного ревматоидного фактора в крови, рентгенологической стадии, скорости прогрессирования патологии и т.д. выставляется окончательный диагноз.

Лечение ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный хронический артрит у детей требует комплексного лечения в зависимости от степени тяжести патологии и количества вовлеченных в процесс суставов. Для терапии такого заболевания применяются следующие группы фармакологических препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства. Они угнетают развитие воспалительной реакции во всех тканях организма путем блокирования фермента, вырабатывающего провоспалительные медиаторы (вещества, запускающие такой процесс). Выбор препарата, а также дозировка, кратность применения у ребенка определяется врачом, исходя из возраста пациента и степени активности патологического процесса. Чаще всего эти лекарства – это производные ацетилсалициловой кислоты или диклофенака натрия (группа нестероидов, а сокращенно НПВС). Комбинирование нескольких НПВС не рекомендуется из-за риска развития побочных действий при минимальном усилении лечебного эффекта.
• Глюкокортикостероиды. В основном это такие препараты, как преднизолон и метилпреднизолон. Но из-за выраженного побочного действия, в виде задержки роста у детей, замедления полового развития, психоэмоциональной нестабильности ребенка, их назначают только в случае тяжелого течения артрита. Прием глюкокортикостероидов проводится курсами, с постепенным повышением дозы вещества и с плавным ее снижением в конце лечения.
• Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита (сульфасалазин, метотрексат, делагил и т.д.). Они влияют на аутоиммунную активность организма и подавляют эти извращенные реакции иммунитета. Лечение ими также проводятся курсами и часто в индивидуально подобранной дозировке.
• Препараты, корректирующие иммунную систему (ремикейд, этанерцепт и т.д.). Их задача – более специфически влиять на провоспалительные цитокины, запускающие ревматоидное воспаление в организме ребенка. Назначаются они под контролем врача-иммунолога.
• Препараты кальция для купирования явлений остеопороза в области пораженных суставов.
• Применение ферментных препаратов для разрушения избытка соединительной ткани в суставах.

Родители ребенка ни под каким предлогом не должны игнорировать симптомы и лечение при ювенильном ревматоидном артрите.

Правильное лечение ювенильного ревматоидного артрита позволяет избежать наступления инвалидности ребенка, а также развития амилоидоза и необратимого повреждения внутренних органов.

Источники: http://moyskelet.ru/bolezni/artrit/yuvenilnyj-revmatoidnyj-artrit.html, http://www.ayzdorov.ru/lechenie_revmatodnii_artrit_deti.php, http://zdorovyedetei.ru/sustavy/metody-vyyavleniya-i-lecheniya-u-rebenka-yuvenilnogo-revmatoidnogo-artrita.html